בעיות ראייה, אצל ילדים – מידע שכל הורה צריך לדעת

 

כל הורה מכיר את תחושת הדאגה הבלתי פוסקת לילדים, המלווה אותנו מהרגע שהם נולדים ולא עוזבת גם כשהם גדלים.

הדאגה לשלומם, לרווחתם, וכמובן לבריאותם, היא חלק מתפקידנו כהורים, אך לא תמיד אנו מצוידים בכל המידע הדרוש, כך למשל כשמדובר בנושא רגיש כמו בריאות העין והראייה.

ברור לכולנו שבריאות העיניים והראייה של ילדינו חשובים מאד. אך למרות שאנו מודעים לחשיבות הנושא, חלקנו הגדול לא נוהגים לקחת את ילדינו לבדיקות עיניים תקופתיות

בדיקה וטיפול בבעיות הראיה בגיל בגיל צעיר יכולה למנוע לקות ראיה לצמיתות בבגרות.

ריכזנו עבורכם מספר בעיות עיניים של ילדים, חלקן קלות יותר לזיהוי ולהבחנה וחלקן דורש ערנות הורים, מה שמחזק את החשיבות בבדיקת עיניים לילדים.

בדיקת העיניים בגיל הינקות

מטרת הבדיקה לזהות בשלב מוקדם בעיה בהתפתחות מערכת הראיה: העיניים והמסלולים העצביים המעבדים את התמונה ומובילים את התמונה אל המוח.

בדיקת העיניים הראשונה נערכת לאחר לידת התינוק ובדיקה חוזרת בסמוך לשחרורו מבית החולים.

הבדיקה תכלול בדיקת מנח העיניים ויכולת התנועה שלהן ובדיקת הרפלקס האדום מאישון העין. כדי לוודא שאין הפרעה בחדירת האור לעין.

אבחנת מחלות עיניים נדירות

ניתן לאבחון באמצעות בדיקת רפלקס אדום, וזאת על מנת לזהות ליקויים מולדים נדירים.

קטרקט מולד השכיח ב- 1-6:10,000 לידות ואחראי ל 10% ממקרי עיוורון בילדות בעולם כולו. ניתן למנוע עיוורון במקרה זה, באם מאובחן בזמן ומתבצע ניתוח קטרקט בשבועות הראשונים לאחר הלידה. לרוב לאחריו יהיה צורך להרכיב משקפיים או עדשות מגע.

גידול תוך עייני נדיר, רטינובלסטומה, שמקורו בגידול של תאי הרשתית בקרקעית העין, והוא גידול ממאיר תוך עייני השכיח ביותר בילדים. כאמור, זהו גידול נדיר שכיחותו היא 1:14,000 לידות ואבחנתו המוקדמת היא קריטית להצלת החיים של הילד ולשימור הראייה.

גלאוקומה מולדת בגלל פגם מולד במערכת הניקוז של העין הינה נדירה בשיעור של כ- 1:10,000 לידות ובנישואי קרובים שכיחותה עולה ל- 1:2,500. ב 75% היא דו צדדית 50% תהיה ירידה משמעותית בראיה  וב- 10% עיוורון. התסמינים המאפיינים הם דמעת, כאב ורתיעה מאור וסגירת העפעפיים בכוח. העיניים גדולות בצבע אפור כחלחל בגלל בצקת הקרנית. הטיפול כירורגי בעיקרו מכוון לאפשר ניקוז של נוזל העין או להפחית ייצורו בתוספת טיפול תרופתי.

היות שמערכת הראיה ממשיכה להבשיל גם מחוץ לרחם, בעיה שכיחה בשנה הראשונה לחיי הילד היא חסימה של צינור הדמעות המופיעה בכ- 5% מהילדים, ובחלק מהילדים עלולים להגרם דלקות או זיהומים וידרש טיפול בתרופות אנטיביוטיקה.

בשנות הילדות ההמלצה היא לבצע בדיקת ראיה על ידי רופא עיניים ובאמצעות טיפות להרחבת האישונים, ההמלצה היא לעבור בדיקת ראייה בגיל שנה, בגיל שלוש ושש שנים.

מגיל שלוש ניתן לבדוק חדות ראיה באמצעות לוח עם ציורים מוכרים לילד. הבדיקה נעשית ממרחק 3 מטר והילד מזהה ציורים בגודל הולך וקטן.

את הבדיקה בגיל 6 עושה אחות בית הספר כאשר הילדים יודעים כבר לזהות ספרות.

בדיקת העיניים על ידי רופא עיניים בגיל הרך

בדיקת רופא עיניים חשובה מאוד גם אם אין תלונות מצד הילד קל וחומר כשמדובר בגיל הרך כאשר הילד אינו מסוגל לדבר ולספר על בעיה קיימת או שאינו מודע לה משום שאינו מכיר מצב אחר.

רופא העיניים יזהה מצבים העלולים לגרום לעין עצלה.

השכיחות של עין עצלה (Amblyopia )היא כ 3% מהאוכלוסייה. השכיחות של פזילה היא %2-4 מהאוכלוסיה

אבחנה של בעיות וליקויים שונים כגון פזילה, בעיה בתנועתיות העיניים, צניחת עפעף, קוצר ראיה, רוחק ראיה, אסטיגמטיזם / צילינדר, היא מומחיותו של רופא העיניים.

רופא העיניים יבצע בדיקה בהרחבת האישונים ובאמצעותה יוכל לאבחן מהו מספר המשקפים להם נזקק הילד. כן יבדוק הרופא את מצב הרשתית, חלקה הפנימי ואחורי של העין.

המטרה של רופא העיניים היא לטפל בבעיות כבר בגיל הרך.

אם אינן מטופלות בהקדם, אזי נגרם ליקוי בלתי הפיך הוא עין עצלה – עין בעלת מבנה תקין אך יכולת ראיה מוגבלת לצמיתות.

עין עצלה Amblyopia

מרכיב עיקרי בטיפול במקרים הנ״ל הוא משקפיים לילדים. ״סגירות״ לסרוגין של העין הטובה באמצעות רטייה או טיפות עיניים להרחבת האישונים שמטשטשות את פעילות העין הטובה כדי להכריח את המוח להשתמש בעין העצלה ולאמן את מערכת הראיה של העין העצלה לראיה חדה כמו שמאמנים שריר.

הטיפול באמצעות ״סגירות״ ימשך אצל מרבית הילדים חודשים עד מספר שנים ויסתיים בסביבות גיל שש שבע.

מכאן שהמשקפיים הרטייה או ניתוח הפזילה – יעילותם מוגבלת מאד או שאינה אפקטיבית באם האבחנה והטיפול יעשו בילדות המאוחרת (גילאי 7-8 ) כלומר לאחר שהסתיימה התפתחותה והבשלתה של מערכת הראיה.

ככל שהאבחון והטיפול בעין עצלה יעשו בשלב מוקדם יותר כך ניתן יהיה להגיע לתוצאה של חדות ראיה טובה יותר ושווה או כמעט שווה בשתי העיניים.

להורים ישנו מקום מרכזי וקריטי להגברת ההיענות של הילד להרכבת משקפיים.

חלק גדול מהילדים יתנגדו לסגירה משום שהיא חוסמת להם את הראיה מהעין הטובה ויתנגדו למשקפיים ויעשו מאמץ אקטיבי להסרת המשקפיים.

ועל ההורים מוטלת האחריות להפוך את הרכבת המשקפיים ״מרע הכרחי״ למאורע חיובי צבעוני,  על ידי שיתוף של הילד בבחירת המשקפיים, צבעם ועל ידי יצירת חוויה חיובית.

בדיקות עיניים ובדיקות ראייה בגיל בית הספר

מומלץ לבצע כל שנה שנתיים בדיקה של חדות הראייה. מעבר לתלונות של הילד אליהן יכולים לשים לב המורה ו/או ההורים כגון: חוסר עניין והימנעות מקריאה שמעלה את החשד לבעיית מיקוד או רוחק ראיה, קושי בראיה מהלוח שמעלה את החשד לקוצר ראיה, שפשוף יתר של העיניים, תלונה על כאבי ראש.

הבדיקה נועדה לשלול בעיה בתשבורת, רפרקציה Refraction -, כשהבעיה השכיחה ביותר המופיעה במקביל לגדילה של הילד היא התארכות גלגל העין וקוצר ראיה Myopia -, כלומר קושי בראיה לרחוק. הפתרון לבעיה בגיל בית הספר הוא תיקון בעיית התשבורת בעזרת משקפיים.

הנחה מקובלת היא שהפרעות במערכת הראייה מהוות מרכיב בקשיי למידה וריכוז והטיפול בהן ישפר יכולות אלה.

אך יחד עם אבחנת היתר ״האופנתית״ של ADDH ADHD והיד הקלה בטיפול בריטלין הראו מספר מחקרים דווקא ראיה טובה והעדר בעיית מיקוד בילדים עם בעיות קשב וריכוז בהשוואה לשאר הילדים.

מקור הבעיה במערכת הראיה כאן הוא בתנועות עיניים בלתי רצוניות בזמן קריאה ו/או מצמוץ יתר אשר נובעות מהפרעה ביכולת מערכת הראיה במוח לעכב את אותן התנועות וזאת בהשוואה לילדים ללא הפרעות קשב וריכוז. ריטלין מוריד את תדירות המצמוץ ותנועות העיניים לנורמה.

קוצר ראיה

קוצר ראיה Myopia  מופיע לפי מחקר עולמי ב 23% באוכלוסיית העולם, כ 1.4 מיליארד איש, והצפי הוא לעלייה משמעותית בקוצר ראיה בעולם לכדי 49.8% מהאוכלוסייה ב 2050 מתוכם כ 9.8% עם קוצר ראיה גבוה מעל 6.00- כ 940 מיליון איש.

השכיחות משתנה ממקום למקום ולאורך הזמן. בארצות הברית עלה שיעור קוצר הראיה מ 25% ב 1971 ל% 42  כיום ובמזרח אסיה מגיע ל 69%.

באנשים בעלי קוצר ראיה גבוהה מעל 6.00- נמצאים בסיכון יתר לאיבוד ראיה עקב היפרדות רשתית ומחלת הגלאוקומה הפגיעה בעצב הראיה עם ונזק בשדה הראיה.

על כן ישנה משמעות רבה בהיערכות לאבחנה למניעה ולטיפול בסיבוכים האפשריים הנובעים מקוצר ראיה גבוה בעיקר סיכון יתר להיפרדות רשתית ולגלאוקומה.

מקובל להניח כי מאמץ העיניים בעבודה מקרוב במהלך הלימודים, העבודה והפנאי במשך שעות רבות ביום מול מסך המחשב, דף הגמרא, סמארטפונים, פלייסטיישן וגו׳, בניגוד למשחקי ילדים מחוץ לבית כפי שהיה פעם, הוא הגורם העיקרי לקוצר הראיה.

כמו כן הוצעו אמצעים שונים לעצירת התקדמות קוצר הראיה ולמניעת הסיבוכים בעקבותיו, כגון שימוש בעדשות מגע קשות או ניתוח סקלרופלסטיה בברית המועצות בעבר.

בנסיון לעכב את התארכות גלגל העין מוצע טיפול תרופתי בטיפות אטרופין בריכוז 0.01% עם או ללא משקפי ביפוקאל.

אולם, ההבנה העיקרית היום היא שגורם מרכזי לעלייה בשכיחות קוצר ראיה ובגובה המספרים הינו העדר חשיפה לשמש.

במשפחות בהן לשני ההורים קוצר ראיה שילדיהם בילו יותר זמן בפעילות מחוץ לבית נמצא קוצר ראיה נמוך יותר.

במחקר נמצא ששעת משחק שבועית נוספת מחוץ לבית הורידה ב 14% את הסיכון לקוצר ראיה בילדות. ובאנגלית זה נשמע יותר טוב:

“Keep myopia away, go outdoors and play!״

 

דלקת עיניים אלרגית

שכיחה מאד בילדים Allergic conjunctivitis עד כדי 30% ולעתים קרובות מופיעה ביחד עם נזלת וגודש בריריות האף Rhinitis 45%. המופע השכיח ביותר של דלקת עיניים אלרגית הוא עונתי בכ 50% ממקרי האלרגיה, עם כמה מופעים בשנה ושכיחה ב 16-20% מהאוכלוסייה הכללית. מופיעה לרוב בגיל 3-4 עם שיפור בד״כ לקראת הבגרות.

ב 16%  מהילדים תהפוך לדלקת כרונית לא עונתית, קבועה, בילדים אלה שכיחה אסתמה ב 16% ואקזמה ב 25%.

הסימנים הקלים לזהוי גרד דמעת סינוור ויובש אודם ובצקת הלחמית.  בלחמית העפעף מופיעות פפילות, מוקדי דלקת, ככל שהפפילות גדולות יותר מנבאות דלקת קשה יותר. כשהדלקת כרונית עם פפילות גדולות עלול להגרם יובש בקרנית ובמקרים קיצוניים לגרום לכיב בקרנית לצלקת בקרנית ולנזק קבוע בחדות הראיה. על כן חשוב מאוד לטפל בהן היטב, בכדי שלא יגרמו לנזק קבוע לראייה בעקבות כיב בקרנית.

בנוסף ישנה חשיבות רבה לזיהוי ולמודעות לשיתוף בינה לבין המחלות הקשורות בה  שהוא רלבנטי גם לאופן הטיפול וגם לעלויות הכרוכות במחלה. העלויות הישירות והעקיפות הכרוכות ב Allergic Rhinitis-Conjunctivitis בארה״ב במחקר משנת 2007 הוערכו ב 20.9 מיליארד דולר.

 

הטיפול בדלקת עיניים אלרגית

מניעת מגע עם חומרים אלרגנים כגון חיות בית, צמחים שונים קרדית אבק  על פני שמיכות ושטיחים. במידה וניתן לאתר את האלרגן במסגרת מרפאה אלרגולוגית ניתן להתחסן כנגדו בחלק מהמקרים ובכך להפחית משמעותית את התסמינים של הדלקת כשתופיע שוב.

הטיפול התרופתי שמקל על התסמינים כולל טיפות עיניים.

היסטמין שמופרש מתאי פיטום שבלחמית, תאי mast, גורם לתסמינים האלרגים כאשר הוא נקשר ללחמית. על כן טיפות הנוגדות אלרגיה הן מסוג חוסמי היסטמין, מייצבי תאי פיטום – כך שלא יפרישו היסטמין, וטיפות משולבות: מייצבי תאי פיטום וחוסמי היסטמין באותו הבקבוק. במקרה של דלקת עיניים עונתית אפשר להתחיל בטיפול כטיפול מונע עוד טרם תחילת הדלקת.

טיפות עיניים מסוג סטרואידים מיועדות לשלב החריף של האלרגיה ומטפלות בדלקת עצמה. הטיפול בסטרואידים מחייב טיפול קצר בלבד תחת השגחה ומעקב הדוק של רופא העיניים בשל סיכון לעליית לחץ תוך עייני משנית לטיפות ולקטרקט, עכירות העדשה. עם ההקלה בתסמיני הדלקת אפשר לחזור לטיפול בטיפות נוגדות אלרגיה בלבד.

במקרים עמידים לטיפול קיים קו נוסף של טיפול באמצעות תרופות אימונוסופרסיביות נוגדי תגובה אלרגית מסוג  T-cell  inhibitor. טיפות מסוג ציקלוספורין שורפות מאד ועל כן ניתנות כחומר פעיל מדולל Restasis.  טקרולימוס, זהו חומר פוטנטי בתנאי מעבדה פי 100 מציקלוספורין אך ניתן כמשחת עור Protopic 0.03% בשימוש חורג לעיניים. קיימת הערה באישור ה FDA לגבי שימוש ממושך במשחת העור שיכול לגרום במקרים נדירים לגידולי עור ולימפומה.

היות שחלק גדול מהילדים בעלי דלקת עיניים אלרגית יסבלו ממנה לאורך שנים ישנה חשיבות רבה להבנה האופי של המחלה על ידי ההורים ולהכרה במהלך הממושך הזה ולצורך במניעה במעקב ובטיפול בשיתוף פעולה עם רופא העיניים.

קרטוקונוס  Keratoconus

הקרנית היא הכיפה השקופה והקמורה שבחזית העין. היא משמשת כעדשה החזקה בעין שמכוונת את האור אל הרשתית לקבלת תמונה חדה.

קרטוקונוס היא מחלה שגורמת לעיוות של הקרנית מצורת כיפה לצורת חרוט עם בלט קרנית המכונה אקטזיה. ועל כן לטשטוש ולירידה בחדות הראיה.

זוהי מחלה מתקדמת, דו צדדית ואסימטרית בין שתי העיניים לרוב. שכיחות המחלה משתנה בין 1:200 ל- 1:2,000.

הופעתה בעשור השני לחיים כלומר בגיל העשרה ולעתים אף מוקדם יותר ונעצרת בד״כ באמצע העשור הרביעי לחיים.

במיעוט המקרים, כ 10% קיים קשר גנטי אך מרביתם ספורדי. אם כי קיימות מספר מחלות שקרטוקונוס נלווה אליהן  כמו Down syndrome , מחלות רקמת חיבור, דלקת עיניים כרונית – אטופיה, .Atopic kerato conjunctivitis

שיפשוף העיניים באופן מתמיד אגרסיבי ומתמשך מהווה גורם סיכון להתקדמות קרטוקונוס.

ככל שהקרטוקונוס מופיע בגיל צעיר יותר כך התקדמותו מהירה יותר והעיוות בקרנית והצילינדר חמורים יותר.

קיימת בעיה עם אבחנה של קרטוקונוס משום שהשינוי במספר המשקפיים מתחולל באופן טבעי בגיל צעיר עקב קוצר ראיה ובנוסף על כך הצעיר עם השינויים בחדות הראיה בעין אחת בדרך כלל לא ישים לכך לב בשלב מוקדם אלא רק כאשר הראיה תרד גם בעינו הטובה.

גם ההורים  וגם האופטומטריסט נוטים ליחס את השינויים לקוצר ראיה ולא לקרטוקונוס. סימנים שצריכים להעלות חשד שמדובר בקרטוקונוס הם ראיה מתוקנת עם משקפיים פחות טובה מ- 6/6 שינויים תכופים במספר המשקפיים בפרט במימד הצילינדר חוסר ריכוז בכיתה והמנעות מקריאה ולימוד או קרטוקונוס במשפחה.

אבחנת קרטוקונוס נעשית על ידי צילום מפה טופוגרפית של הקרנית. על פי רוב אצל האופטומטריסט כדרג ראשון בקהילה אשר מתאים לילד משקפיים ושם לב לשינויים הללו, או אצל רופא העיניים אליו יופנה הילד.

בעבר עד לפני לא יותר מעשור שנים לא ניתן היה לעשות דבר כדי לעצור את התקדמות הקרטוקונוס. המחלה התקדמה לפי המהלך הטבעי שלה.

משקפים ועדשות מגע אינם טיפול שעוצר קרטוקונוס. עם התקדמות המחלה רק עדשות מגע קשות מסוג RGP  נתנו חדות ראיה מספקת ובסופו של דבר כשהמחלה המשיכה להדרדר נזקקו כ- 20% לעבור ניתוח השתלת קרנית, לעתים כבר בגיל העשרה.

חשוב לציין כי משחק כדורגל, כדורסל וכד׳ לאחר השתלת קרנית הוא בבחינת נטילת סיכון רב – חבלה בנאלית בעין עלולה להסתיים באיבוד ראיה.

טיפול בקרטוקונוס:  קרוס לינקינג  Corneal Cross Linking – CXL

כבר היום בישראל במדינות באירופה ובאופן חלקי בארצות הברית ניתן לעצור את התקדמות הקרטוקונוס בלמעלה מ 90% מהמקרים. הטיפול בקרוס לינקינג כל כך יעיל ומוצדק שנכנס לאחרונה לסל הבריאות בישראל.

הטיפול הוא פשוט ונעשה במסגרת חדר מרפאה: מטפטפים טיפות ויטמין B2, ריבופלבין,  על הקרנית עם או ללא קילוף האפיתל – תאי הציפוי של הקרנית – למשך כעשרים דקות. לאחר מכן מקרינים על הקרנית במנורת LED באורך גל על-כחול 365nm UV-A למשך מספר דקות. בתוך הקרנית, בין הסיבים המרכיבים את שכבות הקרנית נוצרים במהלך הטיפול ולאחריו קשרי צילוב (Cross Linking). מבנה הקרנית הופך קשיח, ומתייצב. במעקב צילומי טופוגרפיה של הקרנית על ציר הזמן לאורך חודשים ושנים לאחר קרוס לינקינג ניתן לראות במפות שהיא סדירה יותר, רגולרית יותר ובעקבות זה מוצאים שיפור בחדות הראיה בכ 50% מהמטופלים.

לסיכום ,חשוב לציין כי לקרטוקונוס יש פגיעה לטרלית בכל תחומי החיים דוקא בגיל בו נרכשות מייומנויות חשובות כמו קריאה לימוד ומשחק ומכאן נובעת החשיבות לאיבחון המוקדם ולטיפול המוקדם בקרוס לינקינג.